Bulletin d'inscription

Nom (*): ...................................................

Prénom (*): .............................................................

Né(e) le (*) ..................................

Adresse (*): ............................................................................................................................

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Email: ................................................................................................................. Téléphone:..........................................................................................................

Dans le cadre des évènements de l’association et dans l’objectif associatif de la promotion du Jeu et de l’Imaginaire, il sera possible que des photos et/ou vidéos soient prises et diffusées.

-J’autorise la diffusion des photos et/ou vidéos où j’apparais.

-Je n’autorise pas la diffusion des photos et/ou vidéos où j’apparais.

-J’autorise la diffusion des photos et/ou vidéos où j’apparais, mais me réserve un droit de veto ponctuel. (1)

Par la présente, vous adhérez à l'association La Sauce Aux Jeux pour l'année civile en cours.

Vous pourrez régler la cotisation de 10 euros par chèque (à l’ordre de La Sauce Aux Jeux) ou en espèces.

De plus, vous déchargez l’association La Sauce Aux Jeux de toutes responsabilités pour les préjudices ou dommages subis quelque soit leur nature.

Fait le ............................................ à .......................................................

Signature :

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